道德難題

接近年末了，沒意外的話這應該是今年度倒數第二篇文章。本週就不寫太硬的東西，來聊聊比較輕鬆(？)的主題吧。

在社區，實證不是我們的語言

「社區藥局沒在管實證的啦！」「賣保健食品還要看實證，那都不用賣了啊！」這些是我在寫保健食品實證文章時常聽到的回饋。
確實，社區藥師要忙的瑣事實在很多，如果賣保健食品還要加上實證的道德枷鎖，壓力真的好大。客人想要什麼就給什麼，哪個利潤高就推薦它，難道不行嗎？
我認為，當然沒有不行，在合法範圍內執業每個人偏好什麼風格都是沒問題的。只是，「哪個好賺就買哪個」真的就沒壓力嗎？

為什麼我會寫保健食品實證？

有些人可能會以為我經營這個以保健食品實證為主的粉專，銷售應該很強吧？現實卻完全相反，儘管我在社區藥局執業將近10年，也很喜歡社區藥局的工作型態。但老實說，至今仍然非常非常不會賣保健食品。我就是那種會想太多、賣保健食品壓力很大的藥師，會被前輩們笑說「你不適合做社區藥局啦！」的那種人。
因此我想透過研究保健食品實證，一點一滴增加自己的自信，要跨過的不是與客戶溝通的坎，而是自己心裡的那個坎。

我應該不孤單(吧？)

「在每個醫療機構中，都可能存在經濟與專業間的衝突。 但同時，社會大眾又期望醫療人員能夠駕馭它」
這是來自一篇討論社區藥師在面對商業銷售與醫療專業道德衝突的質性研究1，當中一位受訪者說的話(為求通順語句有稍作修改)。該研究以加拿大藥局中販售含糖飲料(如可樂)或菸草等有害健康的產品為主題，訪談25位社區藥師對於商業與醫療間的衝突、自我定位以及解決方法。受訪者包含受雇藥師與管理階層或經營者。有趣的是，受雇者將藥局販售這些有害健康的產品歸咎於自身沒有進貨決定權，而經營者則是歸咎於這是商業生存的必要之惡。至於解決辦法，有些受訪者建議由政府制定法律禁止藥局販售這些有害健康的產品，有些則認為經營者應打造讓藥師可以專心以病人為中心的工作環境。
從這篇研究看來，藥師傾向將面臨的道德難題歸咎於不可抗力並期待「上頭」可以解決問題，也就是道德壓力的外部化似乎是普遍的心態。但也有受訪者堅持自己的道德底線，包含以顧客健康作為篩選產品的標準，或拒絕販售有害的商品。

保健食品銷售的道德衝突

無獨有偶，澳洲另一篇類似的質性研究則是訪談社區藥師對於販售輔助醫療產品(complementary medicines，如順勢療法、保健食品、芳香療法等)所面臨的道德衝突2。研究者制定了藥師販售輔助醫療產品的道德框架，並讓受訪者討論對於該框架的接受度與可行性。
該框架包含：

1. 藥師應提供消費者有關輔助治療的實證建議

2. 藥師應對藥局的所有員工進行培訓，確保他們提供有關輔助治療的實證建議，並在需要時轉介給藥師

3. 藥師在提供建議時應提供足夠的資訊，以便消費者就輔助治療做出明智的決定

4. 藥師應主持藥局，以便消費者在購買輔助治療時能隨時得到藥師的建議

5. 藥師必須警惕與輔助治療的潛在危害，並在高風險時進行干預

受訪者對此議題呈現出兩種面向，一是看重實證的程度(重視實證或接受個人經驗與安慰劑效應)，二是對輔助治療的積極程度。因此可進一步畫成四個象限：「積極而重視證據」、「積極而不重視證據」、「被動而重視證據」、「被動而不重視證據」。有趣的是四種類型的受訪者對於此框架表達了不同的看法。

• 「積極而重視證據」的受訪者對於此道德框架表示樂見其成，並認為社區藥師具有篩選產品並給予患者進階建議(相較於其他通路)的公衛角色。

• 「積極而不重視證據」的受訪者則認為過於理想化，但如果進行制度改革的話也許可行。

• 「被動而重視證據」的受訪者認為框架可接受，但質疑可行性，並認為需要外部協助提供實證資訊來源及員工訓練。

• 「被動而不重視證據」的受訪者則認為框架既不可接受也不可行，並對此道德框架所產生的成本強加到藥師身上表示不滿與擔憂。

選擇做最舒服的自己吧！

社區藥局本來就是一個零售與醫療混雜的特殊醫療型態，全世界也有許許多多的社區藥師在商業和醫療專業之間苦惱著並各自找出自己的解決之道。有些人選擇遠離需要銷售的工作環境，有些人堅守自己的道德界線；有些人認為吃飽生存才是王道，也有認為高道德標準才能凸顯藥師的價值。
就如我選擇持續查找保健食品資料來增加自己的自信，不論你對保健食品秉持著何種信念，找到最適合自己的執業模式才是最重要的。